FORMULÁRIO DE ANÁLISE DE RISCO – PERFIL AUTOMÓVEL

DADOS DO PROPONENTE
PROPONENTE:

CPF:

DATA NASCIMENTO:

RG:

DATA EXPEDIÇÃO DA RG:

E-MAIL:

TEL COMERCIAL:

TEL CELULAR:

TEL RESIDENCIAL:

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL DO VEÍCULO
CONDUTOR:

CPF:

DATA DE NASCIMENTO:

REGISTRO DA CNH:

DATA DA EMISSÃO CNH:

RG:

DATA DA EMISSÃO RG:

ÓRGÃO EXPEDIDOR:

ESTADO CIVIL:

PROFISSÃO:

ENDEREÇO:

CEP DE ENDEREÇO:

CEP DE PERNOITE:

PERFIL
MARQUE SIM ou NÃO
Utiliza como transporte ao trabalho? SimNão
Utiliza para fins comerciais? SimNão
Utiliza como transporte p/ o estudo? SimNão
Possui garagem na residência? SimNão
Possui garagem no trabalho? SimNão
Possui garagem p/ estudo? SimNão
Possui Kit Gás? SimNão
Possui blindagem? SimNão
Há residentes entre 18 e 25 anos, NO MESMO ENDEREÇO que conduzem o veículo (ainda que esporadicamente)? SimNão
ESPECIFICAR
Veículo alienado? SimNão
Financeira:

Informar a quantidade de veículos na mesma residência:

Veículo utilizado para o transporte de cargas? SimNão
Tipo de Carga:

Informar média mensal de kilometragem normalmente percorrida com o veículo:
KMs
Possui dispositivo de segurança? (alarme, rastreador, etc..) SimNão
Especificar o modelo exato:

Quantas vezes já utilizou o seguro vigente e em qual situação?

VEÍCULO A SER SEGURADO
VEÍCULO:

ANO FABRICAÇÃO:

ANO MODELO:

PLACA:

CHASSI:

RENAVAM:

EM CASO DE RENOVAÇÃO, DADOS DO SEGURO VIGENTE
DATA DO FIM DE VIGÊNCIA:

SEGURADORA:

BÔNUS ATUAL:

Nº DA APÓLICE:

CI DA APÓLICE:

Δ